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        這個補血第一方不可小覷!


            位居金元四大家之首的劉完素,又名劉河間,學識淵博,一生著述較多。著名的《病機十九條》,相信很多人都很熟悉,劉河間對《內經》病機研究也很深入,在婦科病的治療上,也很有建樹,尤其是對于四物湯運用,可謂是爐火純青,有人將四物湯稱為女人補血第一方,今天就來看看劉河間是怎么運用的吧!


        劉完素對婦科疾病的研究,主要反映在其所著的《宣明論方》和《素問病機氣宜保命集》兩部著作中。他在《宣明論方·婦人門》中,討論了經帶的病機和經帶產后及婦科雜病的治療,載方22首。在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》中,他提出了婦科病診治的基本原則、胎產病的治療和四物湯的增損經驗,并再次強調了帶下病屬于濕熱為患的機理及治方,載方40余首。劉完素在《素問病機氣宜保命集》中開始對四物湯進行多種化裁,他認為:熟地黃補血,如臍下痛,非熟地黃不能除,此通腎經之藥也;川芎治風,瀉肝木,如血虛頭痛,非川芎不能除,此通肝經之藥也;芍藥和血理脾,治腹痛非芍藥不能除,此通脾經藥也;當歸和血,如血痰刺痛,非當歸不能除,此通心經之藥也。腎心肝脾四臟和婦科疾病關系密切,四味分屬四臟,補血和血理脾治風,自然成為治療婦產科疾病的主藥主方。雖然劉氏的解釋稍粗略,但對后世認識這四味藥的主治、功效不無啟示。
        一、劉氏四物湯的增損特色
        劉氏可能受《和劑局方》中四物湯加膠艾、增損四物湯、六合湯和四神湯等方的啟示,結合臨床發揮而成。劉氏四物湯的增損,以下兩點比較突出。
        其一,注意隨四時的變化和相關脈證來增損四味藥及藥量。
        劉氏認為,春倍川芎,夏倍芍藥,秋倍地黃,冬倍當歸。他認為婦人四季常見病均可用四物湯加減調治,并運用五行理論對四季進行說明,他認為:“春,木旺,火相,土死,金囚,水休;夏,火旺,土相,金死,水囚,木休;秋,金旺,水相,木死,火囚,土休;冬,水旺,木相,火死,土囚,金休。”
        實際上,婦人常見病的病理變化與此亦有相同之處,故在四物湯的運用中,春季(亦可理解為見弦脈、頭痛之證)可重用川芎,曰“春倍川芎”;夏季(亦可理解為見洪脈、泄瀉之證)可加重白芍用量,曰“夏倍白芍”;秋季(亦可理解為見澀脈和血虛證)可加重熟地黃的用量,曰“秋倍地黃”;冬季(亦可理解為見沉脈、寒而不食之證)可加重當歸的用量,曰“冬倍當歸”。根據藥性及臨床經驗,揣測古人之方意,分析認為,因川芎味辛溫,入肝經,其秉升散之性,能上行頭目,為治頭痛之要藥,且《本草綱目》中指出“肝苦急以辛補之”,故倍用川芎可制春季肝木過旺之頭痛脈弦;《珍珠囊》曰“其(指白芍)用有六:安脾經,一也;治腹痛,二也;收胃氣,三也;止瀉痢,四也......”
        故在四物湯中加重白芍用量能加強酸甘化陰、緩急止痛的作用,以順夏時火旺木休之氣;因熟地黃味甘微溫,為滋陰之主藥,又為補血要藥,加量能順秋季火囚、木死之氣,又加強四物湯的養陰補血之力;因當歸味甘辛溫,入脾經,善止血虛血瘀之痛,且可散寒,故可順冬季火死、土囚之氣,治脾經虛寒之證。
        同時,在所謂“而有時證不愈者,謂失其輔也”的情況下,仍可根據四季變化加減。春防風四物,加防風倍川芎;夏黃芩四物,加黃芩倍芍藥;秋天冬四物,加天冬倍地黃;冬桂枝四物,加桂枝倍當歸。因春季加防風以祛風解表,祛春季之邪風,助川芎之力而祛風止痛;夏季加黃芩以清熱燥濕助芍藥之力治下痢;秋季加天冬入肺腎,既可作引經藥,又可助倍熟地之滋陰潤燥之力;冬季加桂枝借其溫經通陽之力,溫通血脈,助當歸散寒通脈,溫養周身。這就是劉完素四時常服隨證用之基本原則。

        其二,隨證增損四物湯的經驗。
        對于經水暴多或如黑豆水加黃芩、黃連;經水少而血氣和者倍熟地黃、當歸;婦人血積,四物湯內加廣黃芪、京三棱、桂枝、干漆;少腹痛加玄胡、苦楝皮;血虛而腹痛,微汗而惡風,加黃芪、桂枝,謂之腹痛六合;如風虛眩暈,加秦艽、羌活,謂之風六合;如氣虛,起則無力,匡然而倒,加厚樸、陳皮,謂之氣六合;如發熱而煩,不能安臥者,加黃連、梔子,謂之熱六合;如虛寒脈微,氣難布息,不渴,清便自調,加干姜、附子,謂之寒六合;如中虛,身沉重無力,身涼微汗,加白術、茯苓,謂之濕六合。上述六個命名為六合湯的方劑,是婦人常用及產后病通用之藥也。
        劉氏又擬出了風六合湯(加羌活、防風)治療婦人筋骨疼痛及頭痛脈弦,憎寒如瘧;氣六合湯(加木香、檳榔)治療婦人血氣上沖,心腹肋上悶;玄胡六合湯(加玄胡、苦楝皮)治療婦人臍下冷,腹痛、腰脊痛;芍藥六合湯(加倍芍藥)治療婦人氣充經脈,月事頻,并臍下痛。另外,劉氏還擬訂出八物湯(加玄胡、苦楝皮、檳榔、木香)治療婦人經事欲行,臍腹絞痛證;四物湯加黃芩、白術治療婦人經水過多證;四物湯加葵花煎治療婦人經水過少證。
        劉完素對婦科病既重視時令的變化而因時制宜,又強調辨證論治,隨證進行加減,這正是劉氏運用四物湯的特點。上化裁之法,擴大了四物湯在婦科的應用范圍,反映出劉氏組方用藥功力不凡。劉完素隨時令加減藥物,對同時代的張元素和稍后的李杲不能說沒有影響。張元素在其所著的《醫學啟源》一書中的“隨證治病用藥”就有隨時令加減治療咳嗽的總結。李杲對補中益氣湯的加減,也注意依時令變化的特點來選藥物。后世對四物湯的加減、闡發,也每每皆是。比如明代汪昂的《醫方集解》和清代吳儀洛的《成方切用》中對四物湯的方義分析和加減,也可以看出劉氏對其的影響;清代陳修園在《女科要旨》中四物湯的加減套法,更可以說明是其繼王好古之后,對劉氏經驗的發揮;清代劉一仁《醫學傳心錄》中記載的“四物湯加減歌”,則是十分可貴的且比較全面的總結。
        二、四物湯的臨證用藥配伍
        四物湯是補血的常用方,也是調經的基本方。四藥相配,動靜結合,滋而不膩,溫而不燥,補而不滯,剛柔相濟,陰陽調和,營血得生,共奏補血和血之功。四物湯既有補血治療血虛的作用,又具有和血調血的功效,故血瘀、血寒、血熱、血溢等證,也可以用其加減進行調理。正如《成方便讀》所言:“一切補血諸方,又當從此四物而化也。”又云“此方乃調理一切血證,是其所長。”蓋一切血證者,無外乎血虛、血瘀、血熱、血寒、血溢之類也,故無論外傷瘀血作痛、婦人諸疾,還是其他內傷雜病,凡屬營血虛滯之證,需補血養血、調血和血者,皆可以四物湯為根本,按證施治,隨證加減,化裁配伍,靈活變通,“師其法而不泥其方”,臨床應用必能屢獲良效。
        (一)血虛類婦科病證的臨證化裁配伍
        1、配伍補氣藥
        血為氣之母,氣為血之帥,氣能生血,且“有形之血不能自生,生于無形之氣也”,亦即陽生陰長,故汪廷珍曰:“血虛者,補其氣而血自生。”《本草求真》亦云:“血屬有形,凡有形之物,必賴無形之氣以為之宰,故參、芪最為生血要藥。”故在四物湯補血基礎上,配伍補氣藥物,如人參、黃芪、茯苓、白術、黨參之類,則氣旺血得以化生。代表方如八珍湯,主治血虛而兼有氣虛者,方用四物湯補血,配伍人參、茯苓等以補氣生血,乃歷來公認的補氣養血之方。又如四物湯加人參、黃芪組成圣愈湯,以及四物湯加人參、黃芪、茯苓、白術、甘草等組成十全大補湯,均能益氣補血。臨床可用治婦人月經過多,崩漏,產后失血過多等多種疾病。
        2、配伍滋陰藥
        血屬陰,故血虛一般都會伴隨陰虛的癥狀,如口咽舌燥,形體消瘦等;甚或陰虛生內熱,見午后潮熱,手足心熱,骨蒸盜汗等。故在四物湯補血滋陰基礎上,配伍滋陰瀉火之品,如地骨皮、知母、黃柏之類,則療效愈篤。代表方如加味四物湯,主治血虛并見陰虛骨蒸者,方中四物湯補血,配伍地骨皮、牡丹皮等滋陰瀉火,諸藥合用,共奏補血滋陰退蒸之功。對于圍絕經期綜合征患者血虛所導致的陰虛癥狀有較好療效。
        3、配伍安神藥
        血虛因營陰虧少,可致心血不足,則神魂不交,而見婦人心悸、怔忡、失眠、多夢等癥。如《丹溪心法》云:“人之所主者心,心之所養者血,心血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端。”故在四物湯補血的基礎上,應配伍安神之品,如酸棗仁、茯神、柏子仁、遠志、夜交藤之類,共成補血安神之劑。代表方如四物補心湯,主治血虛證兼見心神失養者,方用四物湯補血養營,配伍酸棗仁、遠志、茯神等補心安神,則心血內充,心神得養,所見之癥皆除也。還如養榮湯,即以四物湯為基礎化裁加減,去川芎而配伍遠志、人參、茯神等,亦起益氣補血、養心安神之效。

        (二)血瘀類婦科病證的臨證化裁配伍
        1、配伍活血祛瘀藥
        蓋血虛之證,血行每每不能暢達,易于凝滯成瘀,終成血虛血瘀之證。而瘀血又可阻礙新血的生成,瘀血不去則新血不生,故而在四物湯的基礎上,宜加用活血祛瘀藥物,諸如桃仁、紅花、丹參、赤芍之類,使補血而不留瘀,行血而不傷血。代表方如桃紅四物湯,主治血虛證兼血瘀明顯者,以四物湯補血,加桃仁、紅花并入血分而逐瘀行血,則血虛血瘀之證均可消矣?!夺t林改錯》中所載五個逐瘀湯,無不是以此隨癥加減化裁而成。目前對于血瘀明顯的月經不調,子宮肌瘤,慢性盆腔炎等療效顯著。
        2、配伍理氣藥
        因血虛易于凝滯成瘀,血瘀可阻礙氣機的調達以致氣滯,而氣滯又可進一步加重血瘀,故在四物湯補血和血基礎上配伍理氣活血藥物,如枳殼、香附、木香之類,可共奏補血活血行氣之功。代表方如《婦科大全》之延胡索散,主治氣滯血瘀腹痛,以四物湯改白芍為赤芍,加入枳殼、木香、桃仁、延胡索等以活血行氣止痛。另如香附四物湯,為四物湯加香附而成,亦為補血活血、行氣止痛之良方?,F常用于婦人情志不暢所致的痛經,月經不調,癥瘕等。
        (三)血熱類病證的臨證化裁配伍
        血虛者血液易于瘀滯,瘀久易于化熱,則常出現血虛血熱之象,故在四物湯補血活血的同時,輔以清實熱藥物,如石膏、知母、黃連、黃芩之類,以達標本兼治之目的。代表方如石膏六合湯,主治血虛伴見身熱口渴,蒸蒸而煩,脈長而大等者。其以四物湯補血養血,配伍石膏、知母清熱除煩,共奏補血清熱生津之效,則血虛自愈、實熱皆除也。若四物湯加黃芩、黃連,名曰芩連四物湯,能養血清熱涼血,主治月經過多、經期延長、崩漏等癥。
        (四)血寒類病證的臨證化裁配伍
        血虛并見血分有寒之證,如《傷寒貫珠集》云:“脈細欲絕者,血虛不能溫于四末,并不能榮于脈中也,夫脈為血之府,而陽為陰之宅,故欲續其脈,必益其血,必溫其經。”故在四物湯補血為主的同時,宜加溫里散寒、溫通血脈之品,如肉桂、香附、吳茱萸、桂枝、細辛之類。代表方如艾附暖宮丸,主治血虛證兼見血寒者。其以四物湯滋養補血為主,配伍香附、吳茱萸、官桂溫經散寒等,既能滋陰補血以治血虛之本,又能溫經散寒以治虛冷之標。溫經湯,即乃四物湯去熟地黃,加吳茱萸、桂枝等化裁而成,可起補血和血、溫經散寒之功。主治子宮虛寒,痛經,月經不調,腰酸帶下等。
        (五)血溢類病證的臨證化裁配伍
        《婦人大全良方》云:“婦人以血為基本。”強調“女子調其血”,沖任虛損,或月經淋漓不止,或崩漏下血不絕,或胞阻胎漏下血,均宜在四物湯補血之時加以養血止血調經之物,如艾葉、阿膠、茜草、三七之類。代表方如膠艾湯,主治血虛證兼見下血者。其以四物湯補血為主,配伍艾葉、阿膠、炙甘草等止血調經,具養血止血、調經安胎之功效,用于婦人下血亦可。
        四物湯是臨床上應用非常廣泛的基本方,以上所述僅為其婦科常用的臨證化裁配伍用藥情況。但實踐中只要謹守“四物歸地芍川芎,營血虛滯此方宗,血家百病俱可治,臨證之時在變通”之訓,臨證遣藥,方能游刃有余!
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